T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜNE
ANKARA
26.04.2011 tarih ve 27916 sayılı Resmi Gazete’ de yayımlanarak yürürlüğe giren 6225 Sayılı Kanun ile Diş Tabipliğinde Uzmanlık Dalı olarak belirlenen ………………………… alanında ….. / ….. / .............. tarihinde başladığım doktora eğitimimi ….. / ….. / ......... tarihinde tamamladım.
Söz konusu Kanun’un 12. Maddesi ile 1219 sayılı Kanuna eklenen Geçici 8'inci madde hükümleri dahilinde, diş tabipliği alanındaki …………………………………………………… uzmanlığımın tescil iş ve işlemlerinin yapılarak düzenlenecek uzmanlık belgesinin ………………………................................................. gönderilmesini arz ederim.
….. / ….. / 20 ….
Adı Soyadı
İmza